運安會公布普悠瑪事故調查報告　提27項改善建議

2018 年 10 月 21 日臺鐵普悠瑪列車於進入蘇澳新馬站前彎道時發生翻覆，車廂全數出軌，造成 18 人死亡。今（19）天國家運輸安全調查委員會公布調查結果，提出 50 項可能肇因，及 27 項改善建議。

運安會指出，臺鐵相關規範未明確敘明 ATP 隔離後，司機員須「注意運轉」之定義及內容，如注意道旁速限標誌，亦未見應對速限標誌實行呼喚應答之規定。

運安會指出，本案司機員反映列車故障狀況後，約有 62% 的列車運轉時間與多方人員通聯致分心。

運安會指出，臺鐵未提供司機員普悠瑪號操作所需之相關運轉手冊、操作手冊或故障應急手冊，使得司機員未能正確認知列車系統狀況及操作。

運安會指出，臺鐵檢修手冊未如原廠維修手冊，詳細提供明確的檢修工作施作；也未能將之轉化為工單文件，讓檢查員據以執行，並進行維修歷程管理。

運安會指出，臺鐵司機員與檢查員訓練教師遴選、訓練內容制定、訓練考評、資格檢定等均無標準程序，造成臺鐵人員專業技術與能力良莠不齊；臺鐵員工訓練中心也未能發揮訓練管理功能。

運安會指出，臺鐵無規章標準化程序，未建立分類及分級制度，難以讓各類人員正確引用與遵守；臺鐵未對司機員、檢查員、調度員等職務訂定作業手冊，造成人員在基本程序及非技術程序處置上無所依循。

調查報告針對交通部臺灣鐵路管理局、住友商事株式會社、交通部鐵道局、交通部共提出了 27 項改善建議。臺灣鐵路管理局的部分，包括運轉管理、維修管理、組織管理，及其他安全因素共 18 項。

運安會調查報告第一冊
運安會調查報告第二冊