新北市政府衛生局表示,接獲通報,永福宮接種站27日上午進行輝瑞 BNT 疫苗接種作業時,恩主公醫院疑醫療作業疏失,有 25 名民眾遭施打未經稀釋的疫苗原液。國內專家指出,原液 BNT 疫苗對於年輕人很危險,需要留意是否出現心肌炎副作用。指揮中心陳時中也對此回應,表示當然會懲處。
初步調查結果:交班有誤 疫苗瓶蓋掉落釀成誤打
恩主公醫院院長吳志雄指出,案件初步調查是藥師與醫護同仁交班有誤,25 瓶的疫苗瓶蓋掉落才釀成誤打,向社會大眾致歉。針對這起案件發生,吳志雄表示,這次誤打的是散裝 25 瓶原液,疑似在收納時碰撞導致瓶蓋脫落,而藥師及護理人員交班時有誤,護理人員在慌亂之中看到瓶蓋掉落的疫苗,便以為以為 25 瓶是完成稀釋且殘劑的疫苗,然而,稀釋前後疫苗液體都是無色,因此沒有察覺。
會察覺到誤打的情形,恩主公醫院院長表示,是施打完疫苗統計數量時才發現有落差,原先一劑可以施打 6 人、共 150 人,在核對才驚覺有誤打的狀況。一查覺後立即向新北衛生局通報,並且追蹤遭誤打民眾的身體健康。事發後吳志雄也率領院方高層致歉,強調會檢討流程,日後會比照手術更嚴謹的方式進行交班作業。
針對直接施打未稀釋原液的影響,吳志雄說明,韓國、日本也有類似狀況,獲得藥廠回覆也說沒有問題,現階段院方會持續觀察、追蹤誤打民眾的身體狀況,待第二劑疫苗要施打時,也會請民眾前來接種。
院方緊急應變 施打民眾目前身體狀況良好
針對恩主公醫院在 27 日上午替 25 位民眾直接施打未經稀釋的 BNT 疫苗原液,恩主公醫院院長吳志雄今天表示,施打民眾包含 11 位男性、14 位女性,年齡分布 18 到 65 歲間,目前身體狀況都良好,當中有一位住院民眾有心臟冠狀動脈病史,經過詳細檢驗分析,數值都沒有異常,僅有注射手臂疼痛。
吳志雄說,這 25 位民眾都是施打第一劑 BNT 疫苗,當中有 11 位進行檢查、9 位提出住院需求、5 位則認為不用到醫院,現階段 25 人都沒有任何急性副作用,院方也成立緊急應變小組,替他們安排心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及 D-dimer 及尿液等檢查。
無法留院觀察者,院方安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主,目前除 2 位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外,其他檢查結果一切正常,相關監測將會持續追蹤一個月。
陳時中回應誤打事件:當然會懲處
對於此誤打事件,指揮中心陳時中表示,指揮中心在全案開始調查後就嚴加關注,而 25 名受害民眾目前也沒有太嚴重的副作用、生命危險,主要是接種處出現疼痛感。他表示在調查結束後,會著手處理受害者賠償及醫院懲處問題,「當然會懲處,但還是要看衛生局的調查」。
專家:打進四倍濃度的疫苗,副作用恐如被飛機撞到
雖恩主公醫院院長表示施打未稀釋的疫苗原液應不會有問題,中國醫藥大學附設醫院副院長黃高彬今天上午接受媒體聯訪時指出,正常經過無菌生理食鹽水注射液稀釋的 BNT 疫苗僅為 30 微克劑量,BNT 疫苗原液劑量 120 微克,換句話說,這 25 人足足打進正常 BNT 疫苗 4 倍濃度,甚至都比 100 微克劑量、副作用較大的莫德納(Moderna)疫苗濃度還要高,太危險。
黃高彬表示,劑量多寡與副作用強弱有直接關係,常有接種莫德納疫苗第二劑的民眾形容打完像被車子撞,擔心施打 BNT 疫苗原液的 25 人副作用恐如「被飛機撞到」。黃高彬說,原液 BNT 疫苗對於年輕人更危險,特別是 12 至 15 歲青少年,正值免疫反應最強的時期,是嚴重副作用風險最高族群,施打後 1 個月都可能發生心肌炎,建議 1 個月內千萬要避免劇烈活動。
黃高彬進一步指出,他個人建議這 25 人可施打 AZ 疫苗,目前國外已有第一劑接種 mRNA 疫苗,第二劑施打 AZ 疫苗的人體試驗,國內可參照這項研究,替施打原液 BNT 疫苗者接種,不但可以避免嚴重副作用,也可以確保活化體內 T 細胞。
衛生局調查進行中 恩主公醫院疫苗施打停止一週
衛生局表示,因昨天上午由恩主公負責在鶯歌永福接種站作業時,疑似醫療疏失,以致有 25 位民眾遭施打未經稀釋的疫苗原液,因此暫停恩主公醫院施打 1 周。
針對這起事件,衛生局昨晚緊急與衛福部疾管署長周志浩及多位專家學者透過電話會議進行討論相關應變作為,**衛生局也派員前往恩主公醫院調查事件發生經過,**並請專家醫師線上參與討論提醒醫院後續觀察及處理注意事項。
衛生局表示,BNT 疫苗每瓶含 0.45ml 冷凍濃縮液,必須使用 1.8ml 無菌生理食鹽水注射液稀釋,相較於過往的接種作業,施打 BNT 疫苗,醫療院所需花較多的前置作業時間準備。為了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項,衛生局事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。
然而恩主公醫院沒有稀釋就給民眾施打,衛生局長陳潤秋表示,即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業1周作為懲處,衛生局也召集醫療專家專案小組調查,要求加強人員訓練及落實所有環節,若無改善最重可中止疫苗施打合約處分,同時通知各院所,強化接種流程確認機制,徹底防止類似事件再次發生。